WHO SAVES A LIFE SAVES THE ENTIRE WORLD

„Se pierd în viaţă ani, iar la moarte cerşim o clipă! „ ( N. Iorga )

vineri, 9 septembrie 2016

TRAUMATISME TORACICE ÎNCHISE – CONTUZII TORACICE

A.    CONTUZII TORACICE PARIETALE SIMPLE
         a. Compresia toracelui este o formă particulară de contuzie care survine după aplicarea unei forţe puternice de scurtă durată asupra toracelui (trecerea roţilor unui vehicul peste cutia toracică, strivirea toracelui între un vehicul şi un zid). 
         Bolnavul nu prezintă soluţii de continuitate nici la nivelul cuştii toracelui şi nici ale viscerelor toracice, dar apar semnele unei tulburări hemodinamice sub forma unei asfixieri traumatice, cu cianoza părţii superioare a toracelui, gâtului, feţei sub forma “măştii echimotice a lui Morestin”.      
          Masca echimotică se produce ca urmare a faptului că, în urma compresiunii, sângele este împins în sistemul cav superior, fenomen favorizat de lipsa valvelor, determinând distensia şi ruptura venulelor cervico-faciale. Conjunctivele sunt injectate, de culoare roşie-violacee ca şi mucoasa buco-faringiană; edemul şi infiltraţia sangvină a grăsimii orbitare provoacă exoftalmie; se pot produce hemoragii retiniene şi ale nervului optic, însoţite de tulburări de vedere.
          Bolnavul mai poate prezenta, când fenomenele au răsunet cerebral, pierderea stării de conştienţă pentru scurt timp (sincope, lipotimii, uneori comă), afazie, paralizii tranzitorii, respiraţie Cheyne-Stokes. De regulă, fenomenele retrocedează spontan, dar s-au înregistrat cazuri de atrofie optică, urmate de cecitate definitivă.

          b. Contuziile toracice simple se manifestă prin:
  • dureri declanşate de mişcări sau la presiune, fără vreo marcă a traumatismului;
  • echimoze sau hematoame;
  • revărsat traumatic Morel-Lavallée, realizat de alunecarea straturilor superficiale pe fascia de înveliş;
  • rupturi musculare (mai ales ale marelui pectoral).
         c. Contuzii toracice cu fracturi costale sau de stern
                Simptomatologia fracturilor costale: durerea, crepitaţia osoasă şi mobilitatea anormală.
  • durerea este vie, în punct fix, declanşată de schimbări de poziţie, mişcări respiratorii, presiune în focarul de fractură sau la distanţă (compresiunea antero-posterioară a toracelui, manevră menită să modifice curbura coastei); ca urmare a durerilor, bolnavul are o respiraţie scurtă şi superficială, evită tusea şi expectoraţia;
  • crepitaţia se decelează prin presiune la nivelul focarului de fractură. Este profundă, rugoasă, deosebită de crepitaţia din emfizemul subcutanat, care este superficială şi fină;
  • mişcarea anormală la nivelul focarului de fractură se evidenţiază prin presiunea în focar sau cerând bolnavului să tuşească, în timp ce mâna este aplicată pe torace.     

Simptomatologia fracturilor de stern
         Fracturile de stern se produc mai ales în traumatismele violente directe care acţionează la nivelul regiunii anterioare a toracelui sau indirect prin hiperflexia trunchiului.
  • durerea localizată, exagerată de respiraţiile profunde; durerea poate fi provocată prin presiunea în focar sau pe extremităţile sternului;
  • echimoza - tardivă – apare în fracturile prin mecanism indirect; precoce – apare în traumatismul direct.
  • deformaţia locală se observă numai în fracturile cu încălecare: sternul pare scurtat, fragmentul inferior ridică tegumentele şi deformează regiunea. Izolată, fractura de stern are o evoluţie spontan benignă, dar se poate asocia cu leziuni grave ale cordului, aortei, leziuni ce pot evolua în doi timpi.

B.    CONTUZII TORACICE CU LEZIUNI PARIETALE GRAVE: VOLETUL TORACIC
       Funcţional se caracterizează prin mişcări respiratorii paradoxale, cu tulburări importante în gradientul presiunilor intratoracice. Aspectul clinic constată un bolnav care imediat după accident este sub stare de şoc: palid, anxios, cu puls slab, rapid, TA scazută. După câteva ore apar semnele insuficienţei respiratorii acute: tegumentele se cianozează, se acoperă de transpiraţii reci, mişcările respiratorii sunt frecvente şi superficiale; bolnavul ia o poziţie antalgică, aplecat de partea bolnavă.
        La inspecţie se constată mişcări anormale ale peretelui toracic: în timpul inspirului partea din peretele toracic care corespunde zonei trumatizate se înfundă, iar în timpul expirului, reexpansionează; este respiraţia paradoxală, ce constituie semnul patognomonic al voletului toracic.
         La palpare se constată crepitaţii profunde, rugoase, caracteristice fracturilor costale. Presiunea în focarele de fractură trezeşte sau exacerbează durerea; se pot percepe şi crepitaţii fine, superficiale datorită emfizemului subcutanat, voletul toracic fiind asociat adesea cu leziuni pleuro-pulmonare.   Ascultaţia şi percuţia pot pune în evidenţă revarsatele pleurale lichidiene sau aeriene.
        Voletul toracic, cu cât este mai mobil şi mai anterior (volet sterno-costal sau antero-lateral), poate evolua spre insuficienţă respiratorie acută şi insuficienţă cardiacă acută. 
      Aceste fenomene se datorează tulburărilor ventilatorii declanşate de respiraţia paradoxală ce antrenează respiraţie pendulară şi balans mediastinal la care se pot adăuga şi hipovolemia prin revărsatele lichidiene intrapleurale. De aceea, necesită blocarea voletului şi respiraţie asistată sau controlată.

C.    CONTUZII TORACICE CU LEZIUNI PLEURO-PULMONARE
        a. Hemotoraxul reprezintă acumularea sângelui în cavitatea pleurală. 
       Aspectul clinic este acela al unui bolnav grav: palid, dispneic, anxios, agitat. De regulă, preferă poziţia semişezândă. Pulsul este accelerat, iar TA este scazută.
        Examenul fizic constată: 
- reducerea amplitudinii mişcărilor respiratorii ale hemitoracelui respectiv;
- matitatea hemitoracelui lezat;
- murmurul vezicular abolit.
                                                           
Simptomele generale şi locale sunt în funcţie de cantitatea de sânge revarsată în cavitatea pleurală:
  • hemotoraxul mic (150-350 ml) – clinic şi paraclinic abia se percepe (radiologic se constată opacifierea sinusurilor costo-diafragmatice);
  • hemotoraxul mijlociu (maxim 1500 ml) – matitatea ajunge în dreptul omoplatului;
  • hemotoraxul masiv (1500-3000 ml) – matitatea depăşeşte mijlocul omoplatului; aspectul clinic general este al unui bolnav hemoragic, cu semnele insuficienţei circulatorie acute mai mult decât cu insuficienţă respiratorie acută.    
       Când are origine pulmonară, hemoragia se opreşte, de regulă, spontan, datorită presiunii mai scăzute în circulaţia pulmonară şi prin reexpansionarea plămânului. 
         O hemoragie care continuă este determinată, de cele mai multe ori, de o leziune a vaselor hilului plămânului sau a vaselor sistemice: artera intercostală, mamară, aortă, cavă sau chiar cordul, reclamând toracotomia. Hemotoraxul mijlociu şi masiv necesită evacuarea, dar sub protecţia refacerii volemice.

         b. Pneumotoraxul reprezintă pătrunderea aerului în cavitatea pleurală. 
       
       Pneumotoraxul închis constă în acumularea de aer printr-o leziune bronho-pulmonară care s-a închis spontan. Simptomatologia este în raport cu mărimea pneumotoraxului. În pneumotoraxul mijlociu şi mare, când colabarea plămânilor este importantă sau respectiv totală, apar tulburări importante respiratorii şi circulatori: dispnee, cianoză.
         Examenul fizic al toracelui constată:
  • reducerea amplitudinii mişcărilor respiratorii la nivelul hemitoracelui respectiv;
  • lărgirea spaţiilor intercostale;
  • absenţa transmiterii vibraţiilor vocale;
  • hipersonoritate la percuţie;
  • abolirea sau diminuarea murmurului vezicular;
  • deplasarea matităţii cardiace spre partea sănătoasă (în pneumotoraxul masiv, compresiv).
      Pneumotoraxul cu supapă (sufocant) ia naştere în contuzii prin formarea unei valve la nivelul plămânului (cu supapă internă) sau, în traumatismele toracice deschise, la nivelul peretelui toracic (cu supapă externă). Aerul pătrunde în cavitatea pleurală în inspir sau în cursul efortului de tuse, dar nu poate ieşi, producându-se o acumulare progresivă importantă de aer în cavitatea pleurală.
      

  
  
           
         Tabloul clinic este impresionant: bolnavul este dispneic, cianotic, agitat. Acuză mare “sete de aer” şi nu poate să inspire; are senzaţie de asfixie, de moarte iminentă.
           Examenul fizic trebuie efectuat extrem de rapid şi va constata:
  • hipersonoritate la percuţie;
  • abolirea murmurului vezicular;
  • absenţa vibraţiilor vocale;
  • deplasarea matităţii cardiace şi a şocului apexian;
  • turgescenţa jugularelor.

Evacuarea aerului prin toracocenteză se impune de urgenţă!

        c. Contuzia pulmonară se caracterizează prin inundaţia parenchimului pulmonar cu sânge provenit din vasele sangvine lezate la acest nivel. Sângerarea parenchimatoasă durează 4-6 ore, după care urmează faza de coagulare şi cea de resorbţie. 
  
       Simptomatologia variază în limite largi, de la absenţa totală a suferinţei clinice, în contuziile usoare, până la tulburări respiratorii evidente, în contuziile grave.
        Semnele cele mai frecvent întâlnite sunt tusea şi expectoraţia mucoasă cu striuri sanguinolente sau hemoptizia. Când suprafaţa interesată este importantă, chiar bilateral, polipneea şi tahicardia sunt frecvente. La ascultaţie se percep raluri umede la bazele pulmonare. 
        Căile aeriene se încarcă şi apar raluri bronhice; bolnavul devine progresiv cianotic, insuficienţa respiratorie se poate instala şi agrava, necesitând măsuri energice de reanimare. Radiografiile toracice sunt indispensabile pentru diagnostic.

           d. Ruptura pulmonară apare în traumatismele puternice, când aerul conţinut în plămân nu poate ieşi din cauza glotei închise şi produce o hiperpresiune intrapulmonară, cu efracţia parenchimului fie central, fie, mai frecvent, periferic.
          În tabloul clinic, semnul major îl reprezintă hemoptizia. În rupturile corticale, tabloul clinic este dominat de hemopneumotorax. Rupturile centrale pot fi letale dacă interesează vase importante; dacă teritoriile parenchimatoase sunt puţin interesate, pot trece neobservate clinic.
       Diagnosticul radiologic este greu de stabilit imediat după traumatism datorită contuziei pulmonare ce poate însoţi ruptura; se poate evidenţia după câteva zile de la traumatism.