WHO SAVES A LIFE SAVES THE ENTIRE WORLD

„Se pierd în viaţă ani, iar la moarte cerşim o clipă! „ ( N. Iorga )

vineri, 9 septembrie 2016

TIPURI DE TRAUMATISME TORACICE

Traumatisme traheo-bronhice
        Se pot produce în traumatismele închise sau deschise ale toracelui. Rar sunt izolate, cel mai frecvent se asociază cu alte leziuni grave parietale sau viscerale (dau o mortalitate globală importantă – 30%; 50% vor deceda la locul accidentului). Obişnuit evoluează în două faze:
  • faza imediată – predomină fenomenele de insuficienţă respiratorie acută determinată de “fuga aerului” din arborele traheo-bronhic în mediastin şi în cavitatea pleurală (de obicei se rupe şi pleura mediastinală); în funcţie de mărimea breşei apare un pneumomediastin şi un pneumotorax ce poate deveni compresiv; pneumomediastinul jenează întoarcerea venoasă şi umplerea cordului; pneumotoraxul duce la colabarea plămânului şi deplasarea mediastinului.
  • faza secundară – are drept caracteristică instalarea stenozei traheo-bronhice cu perturbări ale funcţiei ventilatorii şi cardio-circulatorii (stenoza unei bronhii principale echivalează cu o pneumonectomie). Cordul este suprasolicitat deoarece trebuie să asigure o circulaţie mai rapidă prin singurul plămân funcţional, deci există pericolul instalării insuficienţei acute ventriculare drepte sau a cordului pulmonar cronic.

      În faza imediată, bolnavul este într-o stare gravă, dispneic, agitat, cianotic şi dezvoltă două sindroame.
    a. Sindromul gazos – pierderile aeriene realizează “triada gazoasă”: pneumotorax, pneumomediastin şi emfizem subcutanat important.
        Când pierderile sunt mici, semnele “triadei gazoase” sunt reduse ca intensitate. Când pierderile sunt mari apar semnele:
  • pneumotoraxului sufocant;
  • pneumomediastinului masiv care produce infiltrarea importantă a spaţiului celular mediastinal, apoi cervical, cu apariţia emfizemului suprasternal, cervical, iar apoi apariţia
  • emfizemului subcutanat extensiv, generalizat.

În general, sindromul gazos compresiv sugerează o ruptură traheo-bronhică.
         b. Sindromul hemoragic – înregistrat în 25% din cazuri este reprezentat de hemoptizie care poate fi abundentă şi persistentă.
      Simptomatologia rupturilor traheo-bronhice în faza secundară (6 săptămâni - l an) este determinată de instalarea stenozei traheale sau bronhice.
           Stenoza traheală se manifestă prin tulburări de ventilaţie, mai mult sau mai puţin importante, în funcţie de gradul stenozei; în cele strânse apare dispneea cu tahipnee, tahicardie care împreună cu cianoza se accentuează la efort.
       Stenoza bronhică antrenează sindromul de excluzie bronho-pulmonară datorită atelectaziei pulmonului neventilat, iar când stenoza este incompletă se asociază o supuraţie cronică sub forma bronşiectaziei sau abcesului pulmonar.
           Diagnosticul rupturilor traheo-bronhice se precizează prin radiografii, bronhoscopii. Leziunile descoperite atât în faza imediată, cât şi în cea tardivă trebuie reparate chirurgical.

Traumatisme ale esofagului
          Semnele clinice sunt legate de evoluţia mediastinitei, a cărei simptomatologie realizează triada Barrett: dispnee, emfizem subcutanat, durere epigastrică.
         Emfizemul subcutanat ce apare deasupra furculiţei sternale este caracteristic. La aceste semne se adaugă febra ce ajunge rapid în jur de 40oC, durerile epigastrice sau retrosternale cu debut brutal ce iradiază în spate; bolnavul prezintă şi odinofagie, sialoree.
      Examenul radiologic evidenţiază pneumomediastinul (întins sau localizat este un semn particular), pneumotoraxul sau piopneumotoraxul; esofagografia şi esofagoscopia vor completa diagnosticul.

Traumatisme ale canalului toracic (chilotoraxul)
         Examenul clinic relevă un revărsat pleural (prin puncţie se elimină un lichid cu aspect lăptos, opalescent care se reface rapid după evacuare). Evacuările repetate şi pierderile abundente de lichid limfatic duc la o denutriţie progresivă datorită pierderilor proteice şi lipidice.
        Diagnosticul şi sediul leziunii canalului limfatic pot fi precizate prin limfografie. Tratamentul chirurgical este singurul în măsură să oprească scurgerile de limfă în cavitatea pleurală.

Traumatisme ale diafragmului
        a. Rupturile diafragmului apar în traumatismele închise ale toracelui, mai ales prin compresiune, când ruptura se produce prin dilacerare; sediul cel mai frecvent este la nivelul foliolei stângi, care este zona cea mai slabă a diafragmului. Gravitatea acestor leziuni este legată de producerea herniilor diafragmatice traumatice, deoarece breşa diafragmatică nu are tendinţa la vindecare spontană.
             Simptomatologia clinică poate fi dominată de semne toracice: dispnee, dureri toracice, cianoză sau de semne abdominale. Majoritatea bolnavilor cu rupturi ale diafragmului sunt, însă, politraumatizaţi, putând prezenta leziuni extrem de diverse responsabile de această simptomatologie. Pentru o ruptură diafragmatică trebuie să atragă atenţia o contuzie abdominală cu tulburări respiratorii sau o contuzie gravă toracică cu vărsături şi contractură abdominală.
    
Semnele clinice proprii sunt:
  • existenţa respiraţiei paradoxale abdominale; diafragmul rupt are mişcări paradoxale, determinând retracţia cadranului superior al abdomenului în inspiraţie şi destinderea lui în expiraţie;
  • modificarea stetacusticii hemitoracelui respectiv: matitate sau sonoritate crescută;
  • perceperea zgomotelor hidro-aerice de tip intestinal la baza hemitoracelui respectiv, în locul murmurului vezicular;                                        
  • dispariţia matităţii hepatice.
       Traumatism cu volet costal, ruptura de diafragm si 
hernie diafragmatica posttraumatica
         Examenul radiologic este esenţial, cu sau fără substanţă de contrast (poate evidenţia prezenţa viscerelor abdominale în torace). Intervenţia chirurgicală de urgenţă este recomandată atât datorită tulburărilor cardio-respiratorii antrenate de volumul viscerelor herniate, cât şi datorită pericolului ştrangulării acestora.
         b. Plăgile diafragmului sunt practic plăgi toraco-abdominale şi sunt de o gravitate deosebită, deoarece produc o comunicare între cele două cavităţi, cu riscul infectării reciproce şi de pătrundere a viscerelor abdominale în torace.

Semne clinice de certitudine într-o plagă toraco-abdominală pot fi:
  • prezenţa unui organ abdominal, epiplon cel mai frecvent, sau de lichid de provenienţă abdominală (bilă, conţinut gastric, intestinal) la nivelul orificiului toracic;
  • observarea printr-o plagă largă toracică a viscerelor abdominale;
  • asocierea semnelor de plagă penetrantă toracică (emfizem subcutanat, traumatopnee) cu a semnelor de leziune a viscerelor abdominale (sindrom peritonitic, hemoperitoneu).
         Dată fiind dispoziţia organelor abdomenului superior, prezenţa unei plăgi toraco-abdominale poate fi bănuită ori de câte ori există o leziune situată sub nivelul coastei a IV-a anterior şi sub coasta a VII-a posterior. 
     
Urmărirea atentă a evoluţiei clinice, explorările complementare incluzând puncţia abdominală, lavajul peritoneal, explorările radiologice, ECHOgrafia pot preciza diagnosticul şi impun intervenţia chirurgicală.