WHO SAVES A LIFE SAVES THE ENTIRE WORLD

„Se pierd în viaţă ani, iar la moarte cerşim o clipă! „ ( N. Iorga )

vineri, 9 septembrie 2016

Managementul in situatii clinice particulare cu potential letal a pacientilor cu traumatisme toracice

Sindroame clinice si fiziopatologice cu risc vital 
       Examenul preoperator va trebui sa identifice o serie de leziuni ce pot dezvolta manifestari fiziopatologice cu impact vital si care trebuie sa beneficieze de un bun management preoperator, dar si pe timpul actului operator, precum si postoperator. 
  1. Obstructia cailor aeriene – pot fi obstruate atat caile aeriene superioare, cat si inferioare. 
  2. Sindromul de compresiune intratoracica. Poate fi produs prin: pneumotorax, hemotorax, hemopneumotorax, chilotorax, hernierea viscerelor intraabdominale. Consecinte fiziopatologice: colabarea parenchimului pulmonar, deplasarea mediastinului, cudarea venelor cave ce genereaza hipoxie; pierderea de sange intre 750 – 1500 ml produce fenomene de soc. Sindromul de compresiune are o evolutie progresiva, fara vindecare spontana. Va fi identificata fiecare cauza si tratata individual. 
  3. Sindromul mediastinal produs de pneumomediastin sau hemomediastin. Consecintele fiziopatologice sunt: scaderea volumului pulmonar, compresiune pe venele cave, atrii si artera pulmonara, putand produce tamponada mediastinului si soc hipovolemic. 
  4. Plagile toraco-abdominale penetrante pot leza viscerele abdominale parenchimatoase si vasele (ficat, splina, pediculi vasculari) si sa produca soc hemoragic. Lezarea viscerelor cavitare poate produce peritonita si soc septic. 

Evaluarea generala a pacientilor cu traumatisme toracice 
       Evaluarea primara include abordarea sistematica propusa de colegiul american al chirurgilor care au stabilit un protocol concretizat prin algoritmul „Advanced trauma and life suport (ATLS)”. Va trebui precizata cat mai rapid starea functionala a principalelor aparate si sisteme si instituirea primelor masuri de resuscitare: asigurarea permeabilitatii cailor aeriene, asigurarea respiratiei, evaluarea cardio-vasculara si controlul hemoragiilor, evaluarea neurologica, evaluarea complexa a pacientilor.

       Evaluarea secundara va fi efectuata de o echipa interdisciplinara si include pe langa examinarea clinica riguroasa si investigatii paraclinice. 

       1. Obstructia cailor aeriene reprezinta o urgenta majora inca de la locul accidentului. Lezarea laringelui, traheei produsa de traumatismul toracic poate duce la deces la locul accidentului daca exista discontinuitati la nivelul cailor aeriene. Se recomanda protezarea caii aeriene inainte de inceperea anesteziei. Intubatia cu fibra optica este mai recomandata decat laringoscopia directa, sub anestezie locala. 
     2. Pneumotoraxul cu supapa – diagnosticul poate fi pus clinic: hipersonoritate, absenta murmurului pulmonar, absenta amplitudinii toracice, devierea traheei catre partea lezata, dispneea severa etc. Conduita terapeutica de urgenta: decompresiunea toracelui prin introducerea unei branule in spatiul doi intercostal pe linia medio-claviculara. Are loc decompresia toracelui si mediastinului, care revine in pozitie normala. Tubul de dren in spatiul 4 – 5 intercostal pe linia axilara medie si anterioara se recomanda, fiind mai eficient. Cand intraanestezic survine un pneumotorax cu supapa, ventilatia pacientului se face cu dificultate. Decompresia cu ac este ineficienta si trebuie efectuata toracotomia sau introdus tub de dren. Intraanestezic trebuie evitat N2 O si urmarita functionarea tubului de dren.
       3. Pneumotoraxul deschis duce la instalarea respiratiei paradoxale si la colaps pulmonar pe partea afectata. Are loc o crestere a suntului intrapulmonar, scaderea returului venos, hipoxie si hipercarbie progresiva. Se recomanda I.O.T. si ventilatia cu presiune pozitiva. In urgenta se recomanda inchiderea leziunii, tub de dren toracic. Toracotomia este necesara doar daca exista o mare discontinuitate toracica. 
       4. Voletul costal – gravitatea tine de numarul de coaste fracturate. Respiratia devine paradoxala. Se recomanda ca terapie: I.O.T. si ventilatie cu presiune pozitiva, care stabilizeaza voletul si combaterea durerii. Voletele mari pot fi fixate pe cale operatorie. Insertia unui dren toracic preoperator si evitarea N2 O sunt recomandate. 
        5. Hemotoraxul masiv – survine prin lezarea vaselor intercostale, venelor si arterelor pulmonare, vaselor mediastinale si prin traumatism cardiac penetrant. Intubatia cu sonda cu un singur lumen poate fi utilizata initial, pentru asigurarea protezei respiratorii. Cand exista un bun control, se poate face toracotomie si respiratia unui singur plaman cu sonda cu dublu lumen. Se vor aborda vasele de la plica si se va efectua transfuzie, daca sangerarea este mare. Drenajul toracic poate reduce compresiunea. Daca sangerarea este mare, toracotomia si hemostaza sunt indicate. 
       6. Tamponada cardiaca apare in cazul leziunilor toracice penetrante. Pe masura ce se acumuleaza sange in pericard, se instaleaza insuficienta cardiaca hipodinamica. Semnele clinice din triada lui Beck: creste presiunea la nivelul venelor jugulare, zgomote cardiace infundate si hipotensiune. Pot sa apara si tulburari de ritm cardiac. Diagnosticul se pune pe baza analizei mecanismului injuriei, scaderea debitului cardiac in absenta hipovolemiei si a pneumotoraxului cu supapa. Diagnosticul de certitudine il pune ecocardiografia. Aspiratia sangelui din pericard amelioreaza tabloul clinic. Daca se decide pericardiotomie se recomanda anestezie generala cu I.O.T. 
       7. Leziunea penetranta cardiaca reprezinta o urgenta maxima deoarece poate conduce la soc cardiogen. O toracotomie de urgenta poate controla hemoragia si repara leziunea. Intubatia se va face in secventa rapida fara o medicatie de inductie, care poate deprima functia cardiaca si asa in mare dificultate. Ketamina si eventual asocierea cu opioide pot fi utilizate. Controlul sursei hemoragiei, corectia rapida a hipovolemiei, uneori suport inotropic, defibrilare interna si controlul tulburarilor de coagulare sunt necesare. 
       8. Ruptura de aorta – dintre cei care ajung la spital se pune problema controlului tensiunii arteriale si volemiei. Anestezia este identica celei din toracotomie pentru leziune cardiaca.                                          
    Traumatic aortic transection post stenting
       9. Leziunile traheo-bronsice si alveolare survin in urma unui impact traumatic foarte violent, astfel incat majoritatea victimelor decedeaza la locul accidentului. Cei care ajung la spital evolueaza dificil si au o mortalitate ridicata. Tabloul clinic este dominat de hemoptizie, emfizem subcutanat, pneumotorax, fistula bronho-pleurala secundara insertiei tubului de dren.                                       
Ca strategii terapeutice se recomanda ventilatia cu presiuni inspiratorii mari, timp de inspir prelungit, PEEP crescut, hipercarbie permisiva. Uneori se indica tuburi de dren, ventilatie selectiva a unui singur pulmon, bronhoscopie cu fibra optica pentru identificarea leziunilor. 
      10. Ruptura esofagiana – cel mai frecvent survine dupa un traumatism suferit in abdomenul superior. Poate conduce la mediastinita si pneumotorax. Interventia chirurgicala consta in toracotomie sau abord toraco-abdominal, iar anestezia este generala cu I.O.T. 
     11. Ruptura diafragmului – survine dupa traumatisme abdominale nepenetrante. Frecvent se vizualizeaza prin radiografie sau tomografie stomacul si colonul in torace. Anestezia este similara chirurgiei abdominale. 
    12. Leziunile pulmonare acute posttraumatice – A.R.D.S. Plamanii sunt afectati in cadrul traumatismelor toracice atat prin impactul direct, cand se produc diverse leziuni, dar si indirect prin raspunsul inflamator sistemic mediat de numerosi mediatori. Diversele proceduri terapeutice aplicate contribuie la agravarea leziunilor traumatice si la dezvoltarea leziunilor secundare. In acest sens respiratia mecanica agreseaza plamanii prin distensia mare datorita volumelor tidal mari si presiunilor mari, generand asa-zise leziuni de volutrauma si barotrauma.
                                                                      
         Traumatismul toracic reprezintă o entitate frecvent întâlnită în cadrul traumei şi este de grevat de o morbiditate şi mortalitate semnificative. Este evaluat faptul că aproximativ 20% din decesele prin traumă se datorează leziunilor toracice, indiferent de mecanismul de producere.
   
         Modul diferit de abordare a principiilor de tratament, indicaţiile şi momentul intervenţiilor chirurgicale, interpretarea variată a noţiunii „leziune” necesită nu numai crearea unui sistem unic de apreciere a gravităţii traumatismului, ci şi mai întâi de toate, definirea noţiunii „traumatism asociat”.  
        Aşadar, politraumatizatul cu complexul de leziuni trebuie privit nu numai prin concepţie anatomo-fiziologică şi anatomică, ci având în vedere, în primul rând, răspunsul fiziopatologic al organismului faţă de leziuni, care prin cercuri vicioase progresează geometric. Politraumatizatul sintetizează sedii traumatice multiple cu o reacţie imediată şi tardivă, având în mare măsură potenţial evolutiv spre sindromul de insuficienţă organică multiplă.
          Evaluarea primară a pacientului traumatizat toracic impune bilanţul leziunilor concomitent cu investigarea mecanismului de producere (contuzie, penetrare de mică şi mare velocitate, suflu) încă de la locul accidentului. Prin integrarea acestor date cu cele oferite ulterior de investigaţiile clinice şi paraclinice se pot suspecta o serie de leziuni asociate traumei toracice ce pot genera ulterior mari insuficienţe de organ.
        Este obligatorie parcurgerea în ordinea standard a etapelor protocolului de evaluare primară, evitându-se astfel diagnosticul unei leziuni mai puţin grave înaintea uneia care poate face ca demersul diagnostic şi terapeutic să nu mai aibă subiect. 
          Primul pas în resuscitarea pacienţilor cu traumatism toracic este reprezentat de asigurarea căilor aeriene şi a unei ventilaţii adecvate. Pacienţii cu traumatism toracic la care se dezvoltă insuficienţa respiratorie severă au o rată mult mai mare de mortalitate. Asocierea şoc-insuficienţă respiratorie acută are un potenţial imediat letal.
          Tratamentul traumatismelor toracice este în funcţie de tipul leziunii, astfel:
        a) Faza primară de acţiune (primul ajutor), constă din: controlul hemoragiei; imobilizarea fracturii cu volete costale; controlul respiraţiei şi a frecvenţei cardiace, scoaterea accidentatului din focar cu măsuri de protecţie a coloanei vertebrale; oxigenoterapie; transport rapid la spital. Accidentatul va fi menţinut şi apoi transportat pe o suprafaţă rigidă, iar mobilizarea se va face cu maximă precauţie pentru a se evita lezarea vertebro-medulară.
        În camera de gardă (UPU) se controlează libertatea căii respiratorii şi se evaluează mişcările respiratorii şi circulaţia sângelui: se va instala un cateter venos central pentru a măsura presiunea venoasă centrală (PVC), se instituie tratamentul de reechilibrare hidroelectrolitică şi se determină grupa şi Rh-ul sangvin.
           b) Faza secundară de acţiune (intraspitalicesc) - se realizează: anamneza pacientului referitoare la modalitatea de producere a traumatismului şi care a fost agentul vulnerabil; se efectuează EKG-ul, radiografia toracică şi ecografia, aceste examine urmărind evaluarea fracturilor costale, leziunilor pulmonare şi cardiace.

Ierarhizarea priorităţilor
         Prioritatea este dată de cele două etape ale procesului diagnostic, evaluarea primară şi evaluarea secundară care împarte leziunile în:

TRAUMATISMELE TORACICE LETALE
          Cele 6 tipuri rapid letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la examinarea primară)
  • obstrucţia căilor aeriene;
  • pneumotoracele sufocant;
  • pneumotoracele deschis;
  • hemotoracele masiv;
  • voletul costal;
  • tamponada cardiacă.

TRAUMATISMELE TORACICE POTENŢIAL LETALE
      Cele 6 tipuri potenţial letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la examinarea secundară)
  • ruptura de aortă (disecţia);
  • contuzia miocardică;
  • ruptura traheobronşică;
  • ruptura (perforaţia) esofagiană;
  • contuzia pulmonară;
  • ruptura diafragmatică (hernia).

TRAUMATISMELE TORACICE FĂRĂ POTENŢIAL LETAL
         Cele 8 tipuri de leziuni toracice (de obicei) fără potenţial letal. Trebuie identificate la examinarea secundară:
  • pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus;
  • luxaţia sternoclaviculară;
  • fractura sternală;
  • fractura de claviculă;
  • fractura scapulară;
  • asfixia traumatică;
  • fracturile costale simple;
  • contuzia de perete toracic.
TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:
OBSTRUCŢIA CĂILOR AERIENE
        Se va face “blitz diagnostic” pe baza:
       - scăderii efortului respirator sau a frecvenţei respiratorii < 12/min;
       - cianozei;
       - retracţiei intercostale / sternale / subcostale;
       - respiraţiei zgomotoase (sforăit / gâlgâit / horcăit / stridor);
       - agitaţiei sau obnubilării.
Tratament:
  • oxigen cu debit mare;
  • manevre de deschidere a căilor aeriene;
  • aspiraţie;
  • cale aeriană orofaringiană sau nazofaringiană;
  • manevre invazive: intubaţie endotraheală, cricotiroidotomie cu ac sau chirurgicală.
Toate aceste manevre se vor efectua în timpul examinării primare.

Prezumţia celei mai grave leziuni
         Suspiciunea clinică a unei leziuni cu risc vital impune iniţierea imediată a măsurilor terapeutice adecvate şi numai excluderea diagnostică a acesteia determină suspendarea atitudinii terapeutice respective. Protocolul de evaluare primară a pacientului traumatizat toracic trebuie urmat pas cu pas, acesta fiind astfel conceput încât identificarea leziunilor să fie făcută în ordinea impactului lor vital, permiţând iniţierea terapiei gradual, în funcţie de gravitate.

Tratament concomitent cu diagnosticul
         Iniţierea gesturilor terapeutice nespecifice de resuscitare şi reechilibrare este necesară pe măsură ce informaţiile diagnostice sunt acumulate, temporizarea lor până la obţinerea unui bilanţ lezional complet documentat paraclinic având riscul ca aşteptarea să fie însoţită de apariţia unei situaţii ireversibile.
         
Examen sistematic
        În circumstanţe traumatice prezenţa unei leziuni nu exclude concomitenţa altora şi în acest context evaluarea şi reevaluarea sistematică, pe regiuni anatomice prevalează faţă de investigarea amănunţită a primei leziuni depistate.

Reevaluare frecventă
         Modificările rapide în dinamica evoluţiei funcţiilor vitale şi a leziunilor de organ la pacientul traumatizat toracic este un argument pentru verificarea frecventă a stabilităţii acestora.

Monitorizare continuă
           Parametrii măsurabili paraclinic pot da de asemenea informaţii asupra evoluţiei statusului
pacientului în sensul stabilizării sau nu a leziunilor şi a impactului lor asupra funcţiilor de organ şi homeostaziei. 

Abordarea în echipă organizată
         Abordarea cazului se face în echipă organizată, special antrenată în managementul traumei, în care liderul echipei este responsabil atât de respectarea protocoalelor cât şi a rolului fiecărui membru (culegerea de informaţii, gesturi diagnostice, manevre terapeutice, investigaţii).
          În contextul traumatismului toracic există proceduri de diagnostic adaptate acestei patologii, cât şi  măsuri terapeutice specifice (toracotomie, pleurostomie etc.) caracteristice diverselor forme clinice, gravităţii cazului, momentului şi locului de abordare a pacientului. 
        Aceste tehnici trebuiesc însuşite atât de medici de medicină de urgenţă, cât şi de anestezişti-reanimatori, gesturile simple fiind cele care de multe ori asigură supravieţuirea.
          Algoritmul terapeutic în STI pe lângă măsurile nespecifice de terapie, caracteristice pacientului critic are şi o serie de elemente specifice traumatizatului toracic, un loc aparte ocupându-l metodele de analgezie. Ca tendinţă actuală se observă creşterea ponderii tehnicilor de analgezie loco-regională.
Indicaţiile toracotomiei în traumatisme
     Toracotomia este o intervenţie cu un risc relativ ridicat, de aceea indicaţiile efectuării în traumatismele toracice trebuie bine cunoscute. Se constată o proporţie de 14% toracotomii la bolnavii cu traumatisme toracice închise, respectiv 33% la cei cu plăgi toracice.
Indicaţiile toracotomiei pot fi grupate în indicaţii de urgenţă sau la interval.
Right - sided traumatic hemothorax – Traffic accident

Indicaţiile de urgenţă ale toracotomiei:
  1. Stop cardiac în (poli) traumatisme.
  2. Tamponadă cardiacă.
  3. Leziuni ale vaselor mari.
  4. Leziuni toracice cu pierdere de substanţă parietală (cu apariţia traumatopneei).
  5. Pierdere de aer importantă pe tubul de pleurostomie.
  6. Leziune traheo-bronşică documentată.
  7. Leziuni ale esofagului toracic.
  8. Hemotorax masiv (peste 1000 - l500 ml pe tubul de pleurostomie sau debit continuu de cca 150-200 ml/h în primele 3-4 ore).
  9. Leziune mediastinală (exemplu glonţ penetrant).
  10. Embolie gazoasă (aer).
  11. Leziune diafrgmatică. 

Indicaţiile toracotomiei la interval
    a) Hemotorax neevacuat.
    b) Hernie diafragmatică nerecunoscută iniţial.
    c) Fals anevrism.
    d) Fistulă de duet toracic.
    e) Empiem cronic.
    f) Hematom infectat.
    g) Leziune traheo-bronşică nedescoperită iniţial.
    h) Fistulă arterio-venoasă traumatică.
    i) Leziuni cardiace septale sau vallare post-traumatice.


Contraindicaţiile toracotomiei
  1. Glonţ intratoracic care nu a produs alte leziuni.
  2. Hemotorax mic sau mediu.
  3. Pneumomediastin în absenţa unor leziuni traheo-bronşice.
În ţara noastră şi nu numai, toracenteza (puncţia pleurală) reprezintă o tehnică medicală relativ frecvent folosită în unităţile spitaliceşti de profil, fiind accesibilă, uşor de efectuat de către un medic de specialitate, în rare cazuri fiind urmată de complicaţii minore. 

Indicaţiile toracentezei:
  1. Pentru diminuarea dispneei în revărsate pleurale masive ce exercită compresiune asupra plămânului şi mediastinului; 
  2. Tratamentul pneumotoraxului spontan recidivant prin introducerea în spaţiul pleural de agenţi sclerozanţi precum talcul, tetraciclina pentru inducerea pleurodesisului (simfizării pleurale); de asemnenea, se pot introduce citostatice în pleureziile de natură neoplazică, iar după evacuarea unui empiem se pot introduce agenţi trombolitici pentru a preveni simfizarea celor două foiţe pleurale; 
  3. Pentru evacuarea unui chilotorax sau hemotorax; 
  4. Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv = prezenţa lichidului şi diagnosticului etiologic = etiologia pleureziei: infecţioasă, inflamatorie, tumorală, parazitară sau transudativă.
     Obiectivele evaluării primare a pacienţilor politraumatizaţi sunt: stabilizarea pacientului, identificarea leziunilor care îi pun viaţa în pericol, iniţierea protocolului de resuscitare şi susţinere funcţiilor vitale şi stabilirea atitudinii terapeutice definitive. 
     Evaluarea şi gestionarea pacienţilor politraumatizaţi va începe din locul unde s-a produs traumatismul, o bună comunicare cu spitalul care va prelua pacientul fiind importantă pentru o bună pregătire şi coordonare. Acest prim pas trebuie făcut agresiv pregătindu-se astfel o spitalizare de scurtă durată şi o recuperare rapidă.
        Există posibilitatea ca echipa de urgenţă să vină la un timp ulterior şi să completeze evaluarea primară precară, lucru ce poate determina şi modificarea atitudinii terapeutice.
      Întârzierea evaluării primare a pacientului politraumatizat nu doar creşte numărul zilelor de spitalizare, dar poate sta la baza constituirii unui cerc vicios care duce la insuficienţă organică multiplă. 
       Atât supravegherea primară cât şi cea secundară sunt părţi integrante ale evaluării şi management-ului iniţial al pacientului politraumatizat. 
       Managementul iniţial începe cu secvenţa evaluării primare (eliberarea căilor respiratorii, respiraţia spontană, controlul hemoragiilor, impotenţa funcţională, timpul de expunere / mediul) secvenţa efectuată în acelaşi timp cu resuscitarea. Monitorizarea este permanentă iar rezumatul evaluării primare poate suferi modificări de la un moment la altul. După modelul primei evaluări, se efectuează o evaluare secundară, mai amănunţită de la“A la Z”. 
        În supravegherea secundară se folosesc teste diagnostice complexe, de asemenea este recomandat ca examinarea clinică să fie refăcută pentru a diminua şansele ca o afecţiune să rămână neobservată. 
        Supravegherea terţiară are o importanţă deosebită în special în cazul pacienţilor transferaţi direct din sala de operaţie din departamentul de urgenţă. 
       După evaluarea primară şi secundară cu sau fără resuscitare concomitentă făcută în departamentul de urgenţă sau în sala de operaţie, dacă pacientul va trebui transferat fie la un alt spital fie la o altă secţie, fie într-o altă clădire din curtea spitalului, atunci transportul pacientului trebuie efectuat în mod deliberat. 
      Ghidul ATLS a stabilit standardul internaţional pentru evaluarea iniţială a pacientului politraumatizat şi atitudinea terapeutică ulterioară. ATLS pune accent pe evaluarea iniţială a pacientului, stabilirea conduitei terapeutice şi iniţierea tratamentului pacientului politraumatizat. 
             Sistemele de „scor-pe-teren” sunt folosite pentru triajul pacienţilor înainte ca aceştia să ajungă la spital, micşorând astfel timpul între momentul producerii traumei şi atitudinea terapeutică definitivă. În mod similar,  medicii practicieni au sugerat că, folosind aceste sisteme de scor se poate optimiza folosirea elicopterelor şi transferul intra şi interspitalicesc al pacienţilor politraumatizaţi. 
        Un atribut de bază al oricărui centru de traumatologie este îmbunătăţirea continuă a conduitei terapeutice.